Consentement

Je désire m’inscrire au programme ETP « Cancer je sein’plifie », et souhaite être recontactée par l’équipe ETP.

Ce programme est porté par le MIS Montpellier Institut du Sein, et validé par l’ARS en décembre 2021. Ce programme a été co-créé et co-construit par des professionnels de santé libéraux (infirmières, chirurgiens, oncologues, neuropsychologues, kinésithérapeutes, pharmaciens…) issus du tissu héraultais et de diverses structures médicales (cliniques, hôpitaux, cabinets libéraux, CPTS, maisons de santé…), des professionnels du médico-social et du social (assistante sociale, socio esthéticienne, prothésiste capillaire, assistante de parcours, psychologue, onco-psychologue, sexologue…) et des patients partenaires/experts issus de diverses structures médicales.

La plateforme Web collaborative UNIQ est un outil mis à ma disposition par l’équipe ETP « Cancer je sein’plifie » pour faciliter l’organisation et le suivi de mon programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP).

Cette plateforme dispose d’un accès professionnel destiné aux professionnels de santé et aux membres de l’équipe ETP et un accès utilisateur destiné aux participants.

La plateforme web collaborative UNIQ regroupe mes données personnelles suivantes :
• Rendez-vous d’activités éducatives (entretiens individuels, ateliers collectifs, etc…).
• Liste des contacts participant à ma prise en charge médicale et d’éducation thérapeutique.
• Documents liés à mon programme ETP.
• Données administratives, médicales, sociales et d’éducation thérapeutique.
• Le résumé de mon parcours au sein du programme ETP

Ces données sont recueillies à partir de :
• Les informations que j’ai entrée moi-même sur la plateforme Web collaborative INU.
• Les informations que j’ai transmises lors des entretiens auprès des infirmières ETP ainsi qu’auprès de l’équipe de l’équipe ETP « Cancer je sein’plifie ».

Mon dossier sera archivé 3 ans à compter de la fin de de mon programme d’ETP. Mes données seront conservées pendant 10 ans suite à cet archivage.

Qui accède à mes données ?

Sur la base de mon consentement, peuvent accéder à mon dossier ETP :
• Mon équipe ETP « Cancer je sein’plifie ». qui participe au suivi de mon programme ETP.
• Les professionnels qui me prennent en charge en dehors de l’équipe ETP « Cancer je sein’plifie » comme mon médecin traitant, mon infirmier libéral, mon kiné.

J’autorise les infirmières de l’équipe ETP de prendre connaissance de mon dossier communicant de cancérologie et d’y déposer la synthèse des activités individuelles et collectives auxquelles j’aurai participer pendant le programme ETP « Cancer je sein’plifie ».

La plateforme web collaborative UNIQ me permet de :

• Visualiser le suivi de mon programme ETP (rendez-vous , ateliers ETP, annuaire de mes contacts, documents, vidéos)

• Consulter de l’information personnalisée sur ma pathologie et des contenus sur ma maladie répondant à mes besoins dans ma vie quotidienne

• Communiquer de manière sécurisée en rapport avec mon programme ETP notamment avec mon équipe ETP « Cancer je sein’plifie ». et mes soignants impliqués (néanmoins, la plateforme ne pourra être utilisée pour le suivi médical : demande de rendez-vous, demande d’ordonnance, etc…)

• Compléter mon dossier ETP en ajoutant certaines données (administratives, médicales et sociales), des documents et des contacts liés à mon programme ETP

• Autoriser les professionnels à accéder à mon dossier ETP

• Répondre à des questionnaires (Bilan final, de suivi, de satisfaction, etc.) dans le cadre du déroulement de mon programme.

J’ai le droit de retirer mon consentement pour le traitement de mes données à tout moment. De plus, je peux aussi préciser à tout moment quels professionnels ne doivent plus avoir accès à mon dossier ETP pour le consulter et/ou le modifier.

Dans ce cas j’adresse ma demande à mon équipe ETP « Cancer je sein’plifie ».. avec les informations nécessaires pour m’identifier (coordonnées complètes et copie recto-verso de mon titre d’identité). En cas de demande d’arrêt du programme, mon équipe ETP mettra tout en œuvre pour répondre à ma demande.

Je suis informé(e) que l’exploitation des données individuelles respecte les dispositions de la loi no 2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiée. Cette exploitation de données fait l’objet des autorisations et déclarations prévues notamment par ces dispositions légales.

J’accepte le traitement informatique des données relatives à mon programme ETP par l’équipe ETP de l’équipe ETP « Cancer je sein’plifie » et les professionnels associés sur la plateforme web collaborative UNIQ dans le cadre de la réglementation en vigueur.